Cirurgia de Diabetes

CIRURGIA DE DIABETES

Diabetes 2 e a Cirurgia Metabólica

Desde que foi implementada a Cirurgia da Obesidade, verificou-se que após o procedimento, os pacientes que eram obesos e tinham Diabetes Tipo 2 melhoravam ou a doença desaparecia.

Isso parece óbvio porque os pacientes emagrecem. No entanto, verificamos que os operados reduziam a medicação, dias após a cirurgia, ainda muito obesos.

No início de 2000, alguns levantamentos feitos pelo mundo, com milhares de pacientes operados mostraram que cerca de 70-80% dos pacientes operados pela técnica de Bypass Gástrico, Scopinaro e Duodenal Switch normalizaram seus exames de Diabetes, e os outros 20-30% ainda apresentavam a doença, porém com redução dos níveis e da medicação, tendo o controle mais fácil, ou seja, praticamente todos os pacientes obesos e diabéticos se beneficiaram da cirurgia.

Foi descoberto que a Cirurgia para Obesidade alterava hormônios intestinais, chamados de Incretinas, principalmente a Grelina, produzida no estômago, que reduz e diminui o apetite e o GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1) produzido no final do intestino, estimula o pâncreas a produzir mais Insulina; além de outras Incretinas como GIP (Gastric Inhibitory Peptide) e PYY (Peptide YY) entre outros, que ajudam também a estimular o emagrecimento, a saciedade e correção do Diabetes Tipo 2.

Desde 2007 quando aconteceu a 1a Conferencia sobre Cirurgia para o Diabetes 2, em Roma (DSS), o Dr Marcelo Salem e equipe participam dos eventos internacionais que levaram recentemente a regulamentação pelo CFM da Cirurgia para Diabetes 2 no IMC > 30.

Hoje sabemos comprovadamente que a Cirurgia da Metabólica ajuda a controlar o Diabetes Tipo 2 e é possível e autorizada em pacientes selecionados com IMC > 30.

Técnicas Cirúrgicas já aprovadas

A eficácia das cirurgias da obesidade no tratamento do Diabetes 2 e na Síndrome Metabólica (Hipertensão Arterial, Colesterol, Triglicérides, etc) vem sendo verificada e estudada intensamente nas ultimas décadas.

Este efeito por vezes é independente da perda de peso e despertou interesse para que pudéssemos tratar pacientes que não necessitassem de perda de peso, mas fossem Diabéticos 2 e/ou com Síndrome Metabólica.

As modificações de hormônios intestinais causadas pela cirurgia: Grelina, GLP1, PYY, GIP, as alterações na Microbiota Intestinal, as Modificações no Ciclo Entero-hepático do Metabolismo da Bile parecem ser os mecanismos envolvidos no poderoso efeito metabólico dos procedimentos.

No IMC > 35, a cirurgia no Diabetes 2  já estava bem estabelecida desde os anos 90.

Em 2017 o Conselho Federal de Medicina (CFM), seguindo a orientação de diversas Sociedades Internacionais, estabeleceu critérios para Cirurgia para o Diabetes 2 no IMC > 30.

Hoje no mundo as cirurgias com capacidade de controlar o DIABETES 2 são:

– BYPASS GÁSTRICO – considerada hoje o padrão ouro para cirurgia do Diabetes 2, alcança índices de controle e resolução do Diabetes 2 em torno de 80%, porém os pacientes necessitam de controle e reposição vitamínica.

– GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE) – índices de resolução do Diabetes 2 inferior ao BYPASS GÁSTRICO, cerca de 70%, porém por vezes suficiente em caso de doença menos avançada, sem a necessidade e consequências do desvio intestinal.

– DUODENAL SWITCH e SADI-S – resolução de cerca de 90%, porém com o maior desvio intestinal das anteriores, e portanto com maiores consequências nutricionais. Hoje realizada em casos selecionados.

Hoje os estudos tentam aperfeiçoar estes métodos, particularmente o DUODENAL SWITCH, tentando o maior efeito metabólico possível, com o menor efeito nutricional.

Protocolo de Pesquisa com o Ministério da Saúde

A eficácia das cirurgias da obesidade no tratamento do Diabetes 2 e na Síndrome Metabólica (Hipertensão Arterial, Colesterol, Triglicerides, etc) vem sendo verificada e estudada intensamente na última década.

Este efeito por vezes é independente da perda de peso e despertou interesse para que pudéssemos tratar pacientes que não necessitassem de perda de peso, mas fossem Diabéticos 2 e/ou com Síndrome Metabólica.

No IMC > 35, isto já esta estabelecido e comprovado. No IMC entre 30-35 várias Sociedades Internacionais recomendam que o tratamento cirúrgico seja considerado em casos selecionados, porém existe alguma discussão sobre qual a melhor técnica. A tendência internacional é apontar neste momento o BYPASS GÁSTRICO como o padrão ouro.

No entanto no IMC < 30 a controvérsia aumenta bastante e não há consenso.

O que procuramos é a Cirurgia com maior efeito Metabólico (hoje o DUODENAL SWITCH), com o menor impacto nutricional (hoje a GASTRECTOMIA VERTICAL, pois não desvia o intestino).

Uma opção proposta no Brasil pelo Dr. Áureo Ludovico é realizar o DUODENAL SWITCH sem o desvio intestinal, e ao invés disso INTERPOR um seguimento intestinal distal logo após o estômago, esta é a GASTRECTOMIA VERTICAL COM INTERPOSIÇÃO ILEAL.

Desta forma ocorre uma inversão, a comida logo após sair do estômago passa por um seguimento distal do intestino antes do seguimento proximal, sem desvio, mantendo os nutrientes.

Estudos posteriores mostraram que sem desviar pelo menos o Duodeno a cirurgia perde eficácia no tratamento do Diabetes 2, sendo assim foi modificada.

Esta é então a GASTRECTOMIA VERTICAL COM INTERPOSIÇÃO ILEAL NO DUODENO. Um DUODENAL SWITCH com o mínimo possível de desvio intestinal.

Esta técnica tem como crítica a maior dificuldade técnica e a necessidade de cirurgião extremamente experiente em Cirurgia da Obesidade/Metabólica, particularmente com o DUODENAL SWITCH.

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